Hernia discal lumbar · conservador antes que cirugía, salvo déficit neurológico.

Una hernia discal lumbar es la protrusión del núcleo pulposo del disco intervertebral más allá del anillo fibroso, con potencial compresión de la raíz nerviosa adyacente. En la columna lumbar, los niveles L4-L5 y L5-S1 concentran el 95% de las hernias clínicamente relevantes, simplemente porque son los discos sobre los que recae más carga mecánica y los que mantienen más movilidad.

La frase importante que casi nadie te dice: tener una hernia discal en la resonancia no es lo mismo que tener síntomas de hernia discal. Estudios clásicos (Jensen, NEJM 1994; Brinjikji, AJNR 2015) muestran que el 30–40% de personas asintomáticas mayores de 40 años tienen hernias discales en la RMN. La RMN es un retrato anatómico, no un diagnóstico clínico. Lo que importa es la correlación entre imagen, clínica y exploración neurológica.

Qué es exactamente una hernia discal

El disco intervertebral tiene dos partes: un núcleo pulposo central, gelatinoso, hidratado, y un anillo fibroso periférico de colágeno organizado. El núcleo absorbe carga, el anillo lo contiene. Con la edad, microtraumas repetidos o un movimiento desafortunado (típicamente flexión + rotación con carga), el anillo fibroso puede agrietarse y permitir que el núcleo migre hacia el canal vertebral.

Los grados clínicos relevantes:

• Protrusión · abombamiento del disco con anillo íntegro. Suele responder muy bien a conservador.
• Hernia subligamentaria · núcleo sale pero contenido por ligamento posterior.
• Hernia extruida · núcleo atraviesa ligamento. Mayor potencial de compresión.
• Secuestro · fragmento de núcleo separado del disco. Paradójicamente, a veces se reabsorbe rápido.

Síntomas y red flags

Cuadro típico: lumbalgia que se irradia por la cara posterior o lateral de la pierna hasta el pie, siguiendo el dermatoma de la raíz comprimida (L5 o S1 en la mayoría). El dolor empeora con maniobras de Valsalva (toser, defecar), con sedestación prolongada, con bipedestación, y con flexión anterior con rotación.

Red flags que requieren valoración urgente:

• Debilidad clara: pie caído, dificultad para subir escaleras, dificultad para puntillas o talones.
• Pérdida sensitiva nítida en el dermatoma.
• Reflejos abolidos (rotuliano, aquíleo).
• Síndrome de cola de caballo: anestesia en silla de montar, retención urinaria, incontinencia anal, debilidad bilateral progresiva. Emergencia neuroquirúrgica.

Diagnóstico

El diagnóstico es clínico en primer lugar. Anamnesis + exploración neurológica (sensibilidad, fuerza, reflejos, maniobras de tensión radicular como Lasègue y Bragard). La RMN se solicita cuando el cuadro clínico justifica plantear cirugía, cuando no mejora con conservador en 6-8 semanas, o cuando hay red flags. La RMN antes de eso suele complicar más que aclarar — porque casi siempre hay algo en la imagen.

Tratamiento conservador serio · qué funciona

El conservador eficaz en 6-12 semanas es multimodal:

• Educación + analgesia. Paracetamol y AINEs primera línea. Opioides solo en agudo limitado.
• Movimiento controlado. Reposo absoluto está contraindicado — empeora el cuadro. Caminar suave es primer tratamiento.
• ELDOA® L5-S1 y L4-L5. Trabajo de auto-descompresión articular específica. Cuando la hernia no tiene déficit, la ELDOA® es probablemente la herramienta autoaplicable más eficaz del repertorio. La postura icónica del método.
• Inducción Miofascial (MIT) o Barnes MFR sobre los grupos musculares en defensa (cuadrado lumbar, psoas, piramidal).
• Reeducación Postural Global (RPG). La sesión específica de cadena posterior es estándar en cualquier fisioterapeuta serio europeo.
• Fisioterapia activa. Estabilización lumbopélvica, refuerzo de glúteo medio, control motor. McKenzie en quien centraliza con extensión.
• Infiltración epidural · indicada en casos seleccionados con dolor incoercible que no responde a las 6 semanas iniciales. Bridge a la mejoría natural.

Cuándo cirugía · criterios honestos

Las indicaciones quirúrgicas absolutas o muy claras son tres:

1. Síndrome de cola de caballo — urgencia neuroquirúrgica.
2. Déficit neurológico motor progresivo — pie caído nuevo, debilidad que empeora semana a semana.
3. Dolor incoercible que no responde a 6–12 semanas de conservador serio en hernia clara, correlato clínico-radiológico inequívoco.

La cirugía estándar es la microdiscectomía. Resultados publicados (SPORT trial, NEJM 2006): a 1 año los resultados de cirugía vs conservador son comparables en pacientes seleccionados; la cirugía mejora más rápido pero el desenlace a largo plazo se equipara. Conclusión práctica: si puedes esperar 12 semanas con conservador serio, hazlo. Si no puedes (por dolor o por trabajo o por déficit), opera.

Recurrencia y mantenimiento

El paciente con una hernia clínicamente significativa tiene riesgo aumentado de recurrencia (especialmente en los primeros 12 meses postcirugía). La estrategia de mantenimiento basada en evidencia:

• ELDOA® L5-S1 a diario o casi diario (5–10 minutos).
• Refuerzo de glúteo medio y core (sin abdominales en flexión clásicos).
• Higiene postural en cargas (peso muerto correcto, no flexión + rotación con peso).
• Mantener peso corporal saludable.
• Revisión periódica con fisio especializada.

Fuentes

• Jensen MC et al. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. NEJM. 1994;331:69-73.
• Brinjikji W et al. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR. 2015;36:811-816.
• Weinstein JN et al. SPORT trial — Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation. NEJM. 2006;355:1939.
• Sociedad Española de Columna Vertebral · GEER · geer.es
• Pilat A. Terapias Miofasciales: Inducción Miofascial. McGraw-Hill, 2018.