La neuralgia del pudendo es el dolor neuropático causado por irritación, compresión o lesión del nervio pudendo. Es causa específica de dolor pélvico crónico que se puede diagnosticar y tratar con relativa precisión cuando se reconoce — pero que pasa desapercibida durante años en consulta general.

Anatomía del nervio pudendo

El nervio pudendo se origina en las raíces sacras S2-S3-S4. Tiene un trayecto anatómicamente complejo:

  • Sale de la pelvis por el foramen ciático mayor.
  • Atraviesa el ligamento sacroespinoso (un punto de potencial compresión).
  • Entra de nuevo en pelvis por el foramen ciático menor.
  • Pasa por el canal de Alcock (canal pudendal entre las fascias del músculo obturador) — otro punto crítico de compresión.
  • Se divide en sus tres ramas terminales: rectal inferior, perineal, y dorsal del clítoris/pene.

El nervio inerva: piel y mucosa de vulva-clítoris (en mujeres) o pene-escroto (en hombres), periné, ano y ramas motoras al esfínter anal externo y musculatura del piso pélvico.

Criterios de Nantes (Labat et al. 2008)

Los 5 criterios mayores de Nantes (los 5 deben cumplirse):

  1. Dolor en el territorio del nervio pudendo: vulva-clítoris, periné, ano (uni o bilateral).
  2. Dolor predominantemente al sentarse, salvo en superficies blandas o con cojín en cuña (que descarga la zona pudendal).
  3. No despierta a la paciente por la noche (despierta dolor visceral, no neuropático puro).
  4. Sin déficit sensitivo objetivo (puede haber alodinia o hiperalgesia pero sin anestesia franca).
  5. Mejoría con bloqueo anestésico del nervio pudendo: test diagnóstico de elección.

Criterios complementarios: dolor quemante o eléctrico, alodinia, "objeto extraño" sensación, empeora al final del día, predominio unilateral, dolor postdefecación.

Criterios de exclusión: dolor exclusivamente coccígeo/glúteo/hipogástrico, prurito como queja principal, dolor exclusivamente paroxístico (sugiere otra cosa), anomalías neurológicas estructurales.

Causas posibles

  • Compresión por ligamento sacroespinoso o sacrotuberoso.
  • Compresión en canal de Alcock.
  • Atrapamiento muscular: obturador interno, piriforme.
  • Trauma quirúrgico: tras cirugía ginecológica, hernia inguinal, cirugía hemorroidal.
  • Parto traumático: fórceps, episiotomía amplia.
  • Trauma directo: caídas en silla de montar, bicicleta, equitación, esquí.
  • Endometriosis con afectación de zona perineural.
  • Idiopática.

Diagnóstico

  • Anamnesis con criterios de Nantes.
  • Exploración fisio uroginecológica: palpación del nervio pudendo en su trayecto, tono y puntos gatillo del piso pélvico (frecuentemente con hipertonía secundaria).
  • Bloqueo anestésico diagnóstico: infiltración de anestésico local en el trayecto del nervio bajo guía ecográfica o por neuroestimulación. Si alivia >50% el dolor, criterio de Nantes cumplido.
  • Estudios complementarios: electromiografía perineal (latencia motora del pudendo), RMN pélvica con secuencias de neurografía pudendal en centros especializados.
  • Diferencial: vulvodinia generalizada, neuralgia del cluneal inferior, neuralgia obturatriz, patología sacroilíaca, patología discal lumbar baja.

Tratamiento escalonado

Primera línea:

  • Modificación de actividad: cojín en cuña / dona / U-shaped que descarga la zona pudendal. Limitar tiempo sentada, bicicleta, equitación.
  • Fisioterapia uroginecológica: tratamiento de SMP pélvico secundario, liberación miofascial del piriforme y obturador interno, movilización del nervio.
  • Neuromoduladores: amitriptilina, gabapentina, pregabalina, duloxetina.
  • AINEs y analgésicos según necesidad.

Segunda línea:

  • Bloqueos pudendos seriados con anestésico + corticoide bajo guía ecográfica o TC.
  • Hidrodisección del nervio: técnica emergente con suero salino + cortisona.
  • Neuromodulación tibial posterior y eventualmente sacra. Ver guía.

Tercera línea:

  • Descompresión quirúrgica del pudendo: vía transglútea (Bautrant), transvaginal (Beco) o laparoscópica. Centros muy especializados. Resultados favorables en pacientes bien seleccionados.
  • Radiofrecuencia pulsada del nervio.
  • Neuromodulación medular en casos refractarios.

Fuentes

  • Labat JJ et al. Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment (Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008.
  • Robert R et al. Decompression and transposition of the pudendal nerve in pudendal neuralgia. Eur Urol. 2005.
  • Pilar Endometriosis · /endometriosis-dolor-pelvico/