La lumbalgia crónica — dolor lumbar persistente más de 12 semanas — es probablemente la condición más prevalente y peor manejada de la traumatología contemporánea. La Global Burden of Disease la sitúa como la primera causa de años vividos con discapacidad en países desarrollados. Hasta el 80% de adultos la padecen alguna vez. Entre el 10 y el 20% de las lumbalgias agudas evolucionan a crónicas, y de ahí la consulta nunca se vacía.
La conversación honesta empieza por una verdad incómoda: en el 90% de las lumbalgias crónicas no encontramos una causa estructural específica. No hay hernia clara, no hay fractura, no hay infección, no hay tumor, no hay enfermedad inflamatoria. La RMN encuentra "hallazgos" — degeneración discal, protrusiones, Modic, artrosis facetaria — que también aparecen en personas asintomáticas de la misma edad. Tratar la RMN en vez de tratar a la paciente es la causa más frecuente de cronificación.
El mejor tratamiento de la lumbalgia crónica no estructural es movimiento — el movimiento que la paciente puede tolerar, gradualmente, sostenidamente. Reposo, RMN preoperatoria innecesaria, infiltraciones repetidas sin diagnóstico claro, cirugía de fusión por dolor solo (sin estenosis o inestabilidad documentadas) son las cuatro fuentes principales de iatrogenia.
Qué es exactamente
Categorías clínicas mayores:
- Lumbalgia mecánica inespecífica · el 85-90% del total. Sin causa estructural identificable. Tratamiento conservador activo.
- Lumbalgia con componente radicular · ciática, irradiación a pierna. Sospecha de hernia → ver hernia discal lumbar.
- Lumbalgia con causa estructural específica · estenosis, espondilolistesis, fractura por insuficiencia, sacroileitis inflamatoria. Tratamiento dirigido.
- Lumbalgia con red flags · sospecha de patología seria (tumor, infección, fractura).
Red flags · qué hace urgente
- Edad >50 con primer episodio sin causa clara.
- Antecedente de neoplasia, inmunosupresión, uso prolongado de corticoides.
- Trauma reciente significativo.
- Síntomas constitucionales (fiebre, pérdida peso, sudoración nocturna).
- Dolor nocturno que despierta y no cede con cambios posturales.
- Déficit neurológico progresivo.
- Síndrome de cola de caballo: anestesia silla de montar, retención urinaria, incontinencia anal — emergencia.
Diagnóstico — qué hacer y qué no hacer
El diagnóstico es clínico. Anamnesis cuidadosa, exploración neurológica básica, evaluación funcional. La RMN no está indicada en lumbalgia crónica inespecífica sin red flags y sin sospecha radicular clara. Hacer RMN demasiado pronto produce iatrogenia diagnóstica: encuentras "hallazgos" que probablemente no explican el dolor pero generan ansiedad y derivaciones quirúrgicas innecesarias.
Indicaciones legítimas de RMN: déficit neurológico, sospecha de causa estructural específica, lumbalgia >6 semanas que no responde a conservador, red flags.
Conservador activo · lo que sí funciona
La evidencia más sólida (NICE guidelines 2016, American College of Physicians 2017, Lancet Low Back Pain Series 2018):
- Educación. Comprender que el dolor no equivale a daño tisular es la primera intervención. Reduce miedo y catastrofización.
- Mantener actividad. Caminar, movilidad cotidiana. Evitar reposo prolongado.
- Ejercicio terapéutico estructurado. La intervención con mayor evidencia. Pilates, McKenzie, ejercicio funcional, refuerzo de glúteo medio y core, control motor. Cualquier ejercicio adaptado regular > el mejor ejercicio que no se hace.
- ELDOA® L5-S1 y L4-L5. Trabajo de auto-descompresión articular. La indicación clásica de Voyer. 5-10 min/día sostenido.
- Manipulación / terapia manual. Fisioterapia, osteopatía, quiropráctica. Útiles en agudo y subagudo, papel limitado en crónico sin movimiento asociado.
- Liberación miofascial — MIT, Barnes MFR. Útil sobre cuadrado lumbar, psoas, piramidal en lumbalgia con componente miofascial.
- RPG · Souchard. Trabajo postural global. Útil cuando hay componente postural claro (hiperlordosis, anteversión pélvica).
- Mind-body · yoga terapéutico, mindfulness, tai chi. Buena evidencia en lumbalgia crónica.
- Tratamiento psicológico cuando hay catastrofización, kinesiofobia, depresión asociada.
- Medicación · AINEs a corto plazo, paracetamol con eficacia limitada. Opioides muy restringidos. Antidepresivos (duloxetina) en dolor crónico con componente neuropático.
Lo que NO funciona o tiene papel muy limitado
- Reposo en cama prolongado. Empeora pronóstico.
- Tracciones mecánicas. Evidencia muy limitada.
- Ortesis lumbares de uso permanente. Debilitan musculatura.
- Cirugía de fusión por dolor lumbar inespecífico. Resultados decepcionantes en mayoría de casos.
- Inyecciones de toxina botulínica intramuscular. Evidencia insuficiente.
- Buscar "la causa exacta" en RMN sin red flags. Distrae del tratamiento activo.
Fuentes
- Foster NE et al. Lancet Low Back Pain Series. Lancet. 2018;391:2356.
- NICE Guideline NG59. Low back pain and sciatica in over 16s. 2016 (rev. 2020).
- Qaseem A et al. ACP Clinical Practice Guideline. Ann Intern Med. 2017;166:514.
- Pilat A. Terapias Miofasciales: Inducción Miofascial. McGraw-Hill, 2018.
- Sociedad Española de Reumatología — guía lumbalgia.